Осложнения при переливании крови причины, виды

Возможные последствия переливания крови для поднятия гемоглобина

Перед тем как ставить капельницу реципиенту, проводят ряд проб на сочетаемость, во избежание слипания (агглютинации) эритроцитов, которое может повлечь летальный исход. Несмотря на соблюдение предварительных мер безопасности при проведении переливания крови при сниженном гемоглобине, не всегда получается избежать непредвиденных последствий.

Виды осложнений при гемотрансфузии в целях повышения гемоглобина:

  • Реактивные:
    • увеличение температуры тела;
    • синдром массивных гемотрансфузий, может быть связан с большим, чем необходимо объемом введенной крови;
    • гемолитический шок, может развиться при антигенной несовместимости крови, в такой ситуации случается распад оболочек эритроцитов, что приводит к отравлению организма продуктами метаболизма;
    • цитратный шок, способен проявиться только, если при переливании используют консервированную кровь, по причине применения к ней в качестве консерванта цитратной соли;
    • посттрансфузионный шок, бывает вызван последствиями переливания «плохой» крови в перегретом состоянии, зараженной токсинами, с примесью распавшихся кровяных клеток;
    • анафилактический шок, может возникнуть при аллергии на вводимую гемотрансфузионную среду.
  • Механические:
    • остро образовавшееся расширение сердца, вследствие стремительного ввода гемотрансфузионных сред;
    • тромбозы, сгущение крови, приводящее к закупориванию сосудов;
    • эмболия, возникшая в результате проникновения воздуха в гемотрансфузионную систему.
  • Инфекционные

Попадание гемоконтактной инфекции возможно, когда необходимо экстренное переливание крови при резком снижении гемоглобина и нет времени на ее выдерживание. В обязательном порядке гемотрансфузионная среда тщательно контролируется на наличие микроорганизмов. Для этого ее выдерживают в течение шести месяцев и повторно исследуют.

Контрольное определение группы крови реципиента и донора

Необходимо непосредственно перед переливанием определить группу крови больного и крови из флакона, взятого для переливания этому больному. Определение проводится врачом, переливающим кровь. Недопустимо поручать контрольное определение группы крови другому врачу или проводить его заблаговременно. Если переливание крови проводится по экстренным показаниям, то проводится еще и определение резус-фактора больного экспресс-методом. При определении группы крови необходимо соблюдать соответствующие правила, а оценку результатов следует проводить не только врачом, переливающим кровь, но и другими врачами. Приготовление системы и начало трансфузии

Для переливания крови следует пользоваться пластиковой системой разового пользования с капроновым фильтром, который позволяет предупредить попадание тромбов в кровяное русло больного. Система состоит из короткой трубки с иглой и фильтром для поступления воздуха во флакон, длинной трубки для вливания крови с двумя иглами на концах (для введения во флакон и для пункции вены больног). Система снабжена капельницей с капроновым фильтром и пластинчатым зажимом для регулирования скорости введения. Выпускается в стерильном виде в полиэтиленовом мешке, из которого ее извлекают непосредственно перед использованием.

Системы многоразового использования для переливания крови применять не следует, так как они не имеют микрофильтра.

Монтируя систему для переливания крови, необходимо соблюдать правило: переливать кровь следует из того же сосуда, в котором она была заготовлена и хранилась.

Проведение процедуры переливания

В результате внутренних кровотечений, онкологических заболеваний и других проблем у человека может развиваться малокровие. Уровень гемоглобина падает, что негативно отражается на его общем состоянии.

Во многих ситуациях помогает стабилизировать гемоглобин процедура гемотрансфузии

Её важно правильно и грамотно выполнить, чтобы избежать нежелательных последствий

В современной медицине принято проводить переливание не цельной крови, а её компонентов. Взятые и доноров образцы делят на плазму и прочие составляющие компоненты.

Если больному ставят диагноз железодефицитной анемии, тогда в ход идёт исключительно эритроцитная суспензия. При вливаниях берут только консервированную кровь, которую сдают здоровые, прошедшие все необходимые проверки люди-доноры. Только в экстренных ситуациях может применяться свежая, не прошедшая этап консервации, кровь.

С целью исключения антигенного конфликта, при выборе донорских образцов берут кровь только той группы, которая соответствует группе крови больного человека.

Осложнения при переливании крови причины, виды

Процесс разделён на несколько этапов:

  1. Сначала специалист обязан удостовериться в соответствии выбранной донорской крови параметрам пациента. Плюс проверяется её пригодность к гемотрансфузии. Для этого сверяют маркировку и проводят повторные анализы донорских образцов.
  2. Далее, необходимо пройти дополнительные исследования. Это позволяет определить, насколько донор и пациент соответствуют друг другу по составу переливаемых кровяных веществ.
  3. Если результаты положительные, тогда начинается сама процедура вливания. Сначала вводится небольшое количество через вену. Нужно проследить, чтобы не возникало негативных реакций и побочных эффектов. При их отсутствии плазму или суспензию продолжают вливать капельным методом.
  4. Все этапы гемотрансфузии проводятся под строгим наблюдением специалистов. Всегда остаётся риск побочных эффектов, которые проявляются спустя некоторое время. Чтобы справиться с ними и разобраться в ситуации, врачи оставляют некоторое количество использованной донорской суспензии в холодильных камерах.

Процедура не слишком сложная, но проводится исключительно в условиях стационара. Если итогом гемотрансфузии стали увеличение показателей гемоглобина и общая нормализация состояния пациента, можно говорить об успешности процедуры.

Не стоит забывать, что к такому методу лечения низкого уровня гемоглобина есть свои противопоказания. Они распространяются на:

  • бронхиальную астму;
  • лёгочные отёки;
  • декомпенсацию заболеваний сердца (миокардит, порок и пр.);
  • аллергические состояния;
  • гипертонию 3 стадии;
  • септические эндокардиты;
  • печёночную недостаточность в тяжёлой форме;
  • нарушения функций кровообращения в мозге.

Хотя определённые обстоятельства могут потребовать обязательного переливания, несмотря на наличие противопоказаний. При экстренных обстоятельствах их перечень сужается, и врачи действуют сугубо исходя из сложившейся ситуации.

Хотя гемотрансфузии являются высокоэффективным методом борьбы с анемией и низким уровнем гемоглобина, такой подход применяется не всегда. Нужно действовать согласно индивидуальным особенностям течения болезни у пациентов.

Только после тщательного обследования и грамотного подбора донорских кровяных веществ можно рассчитывать на положительный исход решения проблемы. Доверяйте исключительно высококвалифицированным специалистам и не откладывайте поход к врачу в случае изменения вашего самочувствия.

Спасибо всем за внимание! Обязательно подписывайтесь на сайт, оставляйте комментарии, задавайте актуальные вопросы и не забывайте рассказывать о нас своим друзьям и знакомым!

  • Политика конфиденциальности
  • Пользовательское соглашение
  • Правообладателям
  • Аденома
  • Без рубрики
  • Гинекология
  • Молочница
  • О крови
  • Псориаз
  • Целлюлит
  • Яичники

Правила проведения процедуры

Процесс гемотрансфузии осуществляется под контролем гематолога — специалиста по патологиям крови и кроветворной системы. Перед тем как делать переливание, доктор в обязательном порядке назначает пациенту анализ на выяснение группы крови и резус-фактора, а также биологическую пробу и пробу Бакстера — для определения совместимости донора и реципиента. Во избежание опасных осложнений специалисты руководствуются следующими правилами переливания:

Осложнения при переливании крови причины, виды

  1. Для гемотрансфузии должна быть обеспечена антисептическая среда.
  2. Проведение упомянутых анализов является обязательным, даже если в медицинской карте пациента уже есть информация об этих исследованиях.
  3. Используемый материал обязательно проходит проверку на вирус иммунодефицита.
  4. Объём однократной дозы донорского материала не должен превышать 500 мл. Врач проводит контроль взвешивания.
  5. Максимальный срок хранения донорской крови — 3 недели при температуре от 4 до 9 °C.
  6. Для новорождённых вливаемая дозировка рассчитывается индивидуально.

Как повысить уровень гемоглобина

Как мы уже упоминали выше, причина понижения уровня гемоглобина в крови у каждого человека может быть разной. Именно поэтому каждому требуется свой метод повышения уровня этого пигмента. Если у человека нет заболевания, которое вызывает данную проблему, то здесь будет достаточно правильного питания с добавками. Если же заболевание имеет место, то тогда его нужно лечить. При слишком низком уровне гемоглобина рекомендуется переливание крови. Обычно к этому прибегают в тяжелых случаях, когда произошла большая потеря крови при травме, операции или определенном заболевании.

Еда и пищевые добавки. В случае железодефицитной анемии врач может порекомендовать вам прием добавок с содержанием железа, а также диету, состоящую из продуктов, богатых этим элементом. Считается, что железо, содержащееся в еде животного происхождения, лучше помогает повысить уровень гемоглобина, чем продукты растительного происхождения. Витамины В6, В12 и фолиевая кислота также помогут увеличить уровень гемоглобина. Ниже приведены примеры продуктов, содержащих железо и указанные выше витамины.

Избегайте продуктов, влияющих на усвоение железа. Во время приема добавок и еды с содержанием железа избегайте продуктов, которые влияют на способность организма усваивать данный элемент. К таким продуктам относятся чай, кофе, еда, богатая клетчаткой, продукты с высоким содержанием кальция (молоко, сыр, шоколад, напитки с кофеином). Сюда также относятся и медицинские препараты, в состав которых входят фосфаты и антациды.

Сократите потребление продуктов с содержанием щавелевой кислотой. Считается, что пища, в состав которой входит щавелевая кислота, также влияет на усвоение железа в организме. Например, шпинат является богатым источником железа, но в нем также содержится и щавелевая кислота. Эта кислота может связываться с молекулами железа, в результате чего организм с трудом усваивает минерал. Однако такой эффект может проявляться только у некоторых людей и при потреблении определенной пищи.

Избегайте продуктов с клейковиной. Люди, страдающие целиакией, должны избегать пищи с содержанием клейковины, которая мешает усвоению питательных веществ, таких как железо. Поэтому не потребляйте пшеницу и производимые из нее продукты, для которых характерно высокое содержание клейковины: это поможет вам избежать дефицита железа и, как следствие, понижение уровня гемоглобина.

Потребляйте витамин С. Наряду с добавками с железом будет полезно принимать витамин С (или потреблять пищу с богатым содержанием витамина С). Витамин С способствует поглощению железа организмом. А это в свою очередь увеличивает уровень гемоглобина.

В общем, все указанные выше продукты, витамины и травы будут полезны для увеличения уровня гемоглобина. Еще одним полезным веществом здесь станет хитозан. Хитозан получают из экзоскелета креветок.

Добавки с содержанием железа стоит принимать согласно указаниям врача, поскольку у некоторых они могут вызывать запор и расстройство желудка. Такую добавку нельзя потреблять в больших количествах, поскольку это приводит к накоплению железа, что может быть токсично для организма. Даже витамины стоит принимать только по указаниям врача. Это также относится к травам и другим добавкам. Обязательно проконсультируйтесь у доктора по поводу вашего состояния и приема лекарственных препаратов.

Поскольку пониженный уровень гемоглобина может стать результатом сопутствующих заболеваний, важно исключить возможность возникновения подобных нарушений. Если проблема вызвана потерей крови при кровоточащих язвах, обязательно нужно вылечить эти язвы и при этом предпринять меры по повышению уровня гемоглобина

При тяжелой форме анемии рекомендовано переливание крови: это поможет восстановить уровень железа и гемоглобина.

Таким образом, сокращение количества гемоглобина может происходить по разным причинам. Если нарушение вызвано дефицитом железа в организме, то стоит потреблять добавки и продукты с содержанием данного элемента. Если же нарушение связано с сопутствующим заболеванием, то здесь нужно лечить саму болезнь.

Какие реакции могут возникать при переливании крови

Хотя переливание крови может быть необходимо для восполнения недостатка компонентов крови, эта процедура небезопасна, и за пациентом необходимо постоян­но наблюдать для оценки развития побочных реакций. Реакции могут возникать при переливании различных компонентов крови: вритроцитарной массы, тромбоцитов, плазмы, факторов свертывания.

Негемолитическая лихорадочная реакция:

  • Наиболее часто встречающаяся реакция на переливание крови.
  • Начинается через 1-6 часов после переливания»
  • Вызвана формированием антител к Лей или тромбоцитам донора.
  • Проявляется лихорадкой, ознобом, возможно возникновение одышки.
  • Несмотря на дискомфорт и испуг пациента, побочные эффекты обычно про­должаются недолго.
  • Начальные симптомы негемолитической лихорадочной реакции очень сходны с острой гемолитической реакцией, которая вызывает тяжелые последствия и может быть смертельной; поэтому при ее развитии переливание следует не­медленно остановить до точного определения типа реакции.

Острая гемолитическая реакция:

  • Возникает при несовместимости компонентов крови по системе АВО, вызыва­ющей реакцию антиген-антитело.
  • Начальные симптомы различны, от лихорадки до гемоглобинурии.
  • Приводит к острому внутрисосудистому гемолизу, который может вызвать развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), почечной недостаточности, шока.
  • При появлении симптомов немедленно прекратите переливание и приготовь­тесь начинать симптоматическую терапию.

Анафилактическая реакция:

  • Возникает у пациентов с наследственной недостаточностью IgA, у которых имеются комплемент-связывающие анти-IgA антитела; анафилактическая ре­акция возникает, когда эти анти-IgA антитела встречаются с IgA донора.
  • Может возникнуть практически сразу после начала переливания компонентов крови.
  • Проявляется одышкой, сосудистым отеком, гипотонией, шоком.
  • При появлении симптомов прекратите переливание и подготовьтесь к лече­нию анафилактической реакции.
  • Проводите симптоматическое лечение. Крапивница (легкой степени):
  • Представляет собой связанную с гнетам и пом реакцию на белки донора.
  • Проявляется сыпью и зудом.
  • Прекратите переливание, чтобы отличить эту достаточно доброкачественную реакцию от анафилактической.
  • Для лечения обычно назначают димедрол. Синдром острого повреждения легких (СОПЛ):
  • Возникает через 2-4 часа после начала переливания.
  • Считается, что он вызван взаимодействием антител донора и Лей реци­пиента.
  • Симптомы практически идентичны респираторному дистресс-синдрому взрос­лых (РДСВ): одышка, гипоксемия, гипотония, лихорадка, отек легких.
  • В отличие от РДСВ, прогноз обычно благоприятный.
  • На фоне симптоматической терапии купируется в течение нескольких дней. Другие реакции:
  • Инфекция.
  • Токсическая реакция на цитрат.
  • Снижение уровня ионизированного кальция.
  • Гиперкалиемия/Гипокалиемия.
  • Гипотермия.
  • Перегрузка объемом.

Новые материалы

  • Лейкоз, бластный криз, нейтропения — 26/10/2011 03:52
  • Лейкоциты, нарушения связанные с лейкоцитами — 26/10/2011 03:50
  • Свёртывание крови, гемофилия, лечение гемофилии в условиях неотложной помощи — 26/10/2011 03:45

Старые материалы

  • Серповидно-клеточная анемия — 25/10/2011 04:39
  • Перенос кислорода, заболевания Эр, виды анемий — 25/10/2011 04:35
  • Эритроциты — 25/10/2011 04:32

Переливание крови

Переливание крови — серьезная операция по трансплантации живой ткани человека. Этот метод лечения широко распространен в клинической практике. Переливание крови применяют врачи различных специальностей: хирурги, акушеры-гинекологи, травматологи, терапевты и т. д. Достижения современной науки, в частности трансфузиологии, позволяют предупредить осложнения при переливании крови, которые, к сожалению, еще встречаются и даже иногда заканчиваются смертью реципиента. Причиной осложнений являются ошибки при переливании крови, которые обусловлены или недостаточными знаниями основ трансфузиологии, или нарушением правил и техники переливания крови на различных этапах. К ним относятся неправильное определение показаний и противопоказаний к переливанию, ошибочное определение групповой или резус принадлежности, неправильное проведение проб на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента и т. д. Скрупулезное, грамотное выполнение правил и обоснованные последовательные действия врача при переливании крови определяют его успешное проведение.

Как происходит переливание крови для восстановления гемоглобина

Процесс переливания крови при сниженных показаниях гемоглобина в медицинской терминологии именуется гемотрансфузия. Осуществляется он только в условиях стационара и под бдительным наблюдением медицинского персонала. Переливают кровь, чтобы повысить содержание железа, от здорового донора к реципиенту. Процедура возможна только при совпадении группы крови и резус-фактора.

Осложнения при переливании крови причины, виды

Последовательность обязательных действий при переливании крови:

  • Доктор выясняет, имеются ли веские причины для гемотрансфузии, а также есть ли противопоказания. Сбор анамнеза в данном случае обязателен, у пациента необходимо выяснить: проводилась ли ранее переливание гемотрансфузионной среды для повышения гемоглобина, не возникали аллергические реакции либо побочные эффекты, наличие хронических заболеваний и другие индивидуальные особенности организма, которые необходимо учесть.
  • После проведения лабораторных исследований персональных показателей крови пациента, таких как группа и резус-фактор. Потребуется дополнительное подтверждение первоначальных данных уже на месте, то есть в стационаре. Для этого в медицинском учреждении проводится повторный анализ, и показатель сравнивается с лабораторным — данные обязаны полностью совпадать.
  • Подобрать максимально соответствующую донорскую эритроцитарную массу для переливания крови при низком гемоглобине. В случае хоть малейшего не совпадения даже по одному показателю, переливание крови с целью повышения гемоглобина не разрешается. Доктор должен удостовериться, чтобы упаковка была герметична, а в паспорте указана вся информация относительно номера и даты заготовки, фамилии донора, его группы и резуса, наименования организации заготовителя, срока годности и подпись врача. Продолжительность хранения донорского гематотрансфузионого состава варьируется от 20 до 30 дней. Но даже при полном соответствии всем показателям при визуальном осмотре, специалист не должен обнаружить в ней никаких посторонних сгустков или пленок. После доскональной проверки качества проводится повторный анализ на подтверждение группы и резуса.
  • Совместимость проверяется с использованием системы AB0, при этом на специальном стекле соединяются донорская с кровью реципиента.
  • Для проверки сочетаемости по резус-фактору в специальную пробирку добавляют две части сывороточной массы крови пациента, одну часть донорской, часть полиглюкина, 5 миллилитров физраствора и при вращении наблюдают за происходящей реакцией.
  • После изучения данных совместимости проводят биологическую пробу, путем струйного введения реципиенту 25-ти миллилитров донорской крови. Она вводится трехкратно с интервалом между впрыскиваниями в три минуты. В это время за пациентом пристально наблюдают, если сердечные сокращения и пульс нормальные, лицо без признаков покраснения и общее самочувствие стабильно, то плазма допускается к переливанию.
  • Кровь не применяется в первозданном виде, переливают различные ее составляющие в зависимости от назначений. При низком гемоглобине переливают эитроцитарную массу. Вводится этот компонент кровяного потока капельным путем при скорости 40–60 капель в минуту. Пациент непрестанно должен находиться под контролем врача, который следит за его общим самочувствием, пульсом, давлением, температурой, состоянием кожных покровов, с последующим занесением сведений в медицинскую карту.
  • По окончании процесса пациенту необходим покой в течение двух часов. Еще сутки он находится под наблюдением врача, затем сдает на анализ кровь и мочу.
  • После завершения переливания оставляют примерно 15 миллилитров сыворотки крови реципиента и эритроцитарной массы донора. Их сохраняют в холодильной камере около 2 суток, если появится необходимость сделать анализ, в случае возникновения осложнений.

Гемотрансфузия при малокровии разрешена не всем, исключение составляют люди, имеющие редкую группу крови. Восстановление гемоглобина у них может проводиться только с использованием железосодержащих препаратов и специальной диеты, включающей продукты богатые железом.

Как проявляется анемия

Выделяют следующее симптомы низкого гемоглобина:

  • учащённое сердцебиение;
  • шум в сердце;
  • чувство подавленности;
  • быстрая утомляемость;
  • одышка;
  • низкий иммунитет.

Признаками низкого гемоглобина иногда могут выступать судороги, возникшие в нижних конечностях, частые простуды.

Осложнения при переливании крови причины, видыСимптомы анемии

Чувство усталости и подавленности часто списывают на переутомление, но, как правило, это первые симптомы пониженного гемоглобина. При уровне гемоглобина меньше 60 г/л как у мужчин, так и у женщин, единственное лечение – это переливание крови. У пациента возникает головокружение, бледность кожи и общее недомогание. Если гемоглобин очень низкий, то человеку очень трудно будет принять вертикальное положение.

Перечень ограничений

Кроме показаний у переливания крови есть противопоказания

Очень важно установить, в каких случаях гемотрансфузия запрещена, чтобы лечение было максимально эффективным и без осложнений. Переливание не проводится при:

Осложнения при переливании крови причины, виды

  • декомпенсированной недостаточности сердца (воспаление миокарда, ишемическая болезнь, пороки и др.);
  • бактериальном эндокардите;
  • артериальной гипертензии 3 стадии;
  • инсультах;
  • тромбоэмболическом синдроме;
  • отёке лёгких;
  • остром гломерулонефрите;
  • выраженной печёночной или почечной недостаточности;
  • аллергиях;
  • генерализованном амилоидозе;
  • бронхиальной астме.

Специалист, ответственный за переливание, должен собрать у больного подробную информацию об аллергических реакциях, проводившихся ранее гемотрансфузиях и самочувствии после них. На основе этих данных можно определить, подвержен ли пациент повышенному трансфузиологическому риску. К такой категории относятся:

Осложнения при переливании крови причины, виды

  1. Больные, ранее перенёсшие переливания с осложнениями.
  2. Женщины, имеющие отягощённый акушерский анамнез, выкидыши или родившие детей с гемолитической желтухой.
  3. Больные, страдающие последней стадией рака, хроническими нагноительными заболеваниями или патологиями системы кровотока.

Если существуют абсолютные показания, когда без введения крови сохранить жизнь невозможно, некоторые противопоказания приходится игнорировать. Но в этом случае оптимально переливать пациенту отдельные компоненты, а также провести профилактику патологий.

Осложнения при переливании крови причины, виды

Аллергикам перед переливанием показана десенсибилизирующая терапия, включающая приём хлорида кальция и антигистаминных препаратов (пипольфена, супрастина, кортикостероидных гормонов). Вероятность аллергии на донорский материал уменьшается, если минимизировать его количество и переливать только необходимые пациенту составляющие, восполняя объём жидкости кровезаменителями. Перед плановыми хирургическими вмешательствами целесообразно заготовить собственную кровь.

Чаще всего пользы от переливания крови больше, чем вреда, особенно если на кону стоит спасение жизни пациента или лечение серьёзного заболевания. После завершения процедуры врач проконсультирует об особенностях питания, физических нагрузках и назначит лекарственные препараты.

Переливание крови при недостаточном гемоглобине в детском возрасте

При обнаружении у себя или близких одного и более симптома сниженного гемоглобина стоит обратиться в поликлинику для проведения исследования состава кровяного потока.

Особенно внимательно нужно относиться к поддержанию железа в крови у детей на должном уровне.

Ребенок вряд ли сможет внятно объяснить, что с ним происходит. А именно в детском возрасте нарушение кислородного обмена опаснее всего, потому что может повлечь физическую или умственную отсталость.

Не редко необходимость переливания для поднятия гемоглобина или устранения последствий анемии, появляется у новорожденных и, особенно у недоношенных детей. Следует учитывать, что недоношенность всегда влечет за собой недостаточный показатель гемоглобина, но при отсутствии тяжелой формы анемии, уровень железа полностью восстанавливается самостоятельно к первому году жизни

В случае жизненно важной потребности в переливании крови при низком гемоглобине, понадобится тщательный подбор донорской крови, так как материнскую в подобной ситуации применять запрещается

Потребоваться переливание крови для новорожденного из-за гемоглобина может при гемолитической анемии — это когда кровь матери и ребенка несовместима.

Гематологическая анемия имеет ряд серьезных последствий:

  • Не возможность вынашивания плода.
  • Рождение младенца с отеком.
  • Появление сильной желтушки.

При своевременном обнаружении тяжелой формы анемии у плода в период беременности, делают ему внутриутробное переливание эритроцитной массы. Процедура помимо соблюдения стандартных мер по подбору крови донора, проверке на восприимчивость и совместимость, проходит с использованием ультразвука.

Нормальный уровень гемоглобина необходим для осуществления всех процессов жизнедеятельности человека, полноценного формирования организма, поддержания здоровья. Показатель железа в кровяном русле является одним из главных для здорового самочувствия. Для его поддержания в норме потребуется лишь полноценно питаться и как можно больше уделять времени прогулкам на свежем воздухе.

ЧИТАЙТЕ ТАК ЖЕ

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ